Эволюция взаимоотношений «врач – родители – ребенок» в российской педиатрии
Взаимоотношения врача и пациента

Эволюция взаимоотношений «врач – родители – ребенок» в российской педиатрии

10.08.2020

Этот доклад, как нам кажется, отражает важную тему доверия во взаимоотношениях врача, родителя и ребенка. Для того, чтобы понять что мы имеем сейчас, всегда следует обернуться назад. Интереснейший доклад об истории зарождения педиатрии, положению дел в этой сфере в далекие времена, характеру отношения врачей к лечению больных детей, наконец, процессу кристаллизации понимания о важных факторах их здоровья принадлежит Александре Владимировне Суворовой.

К сожалению, ее с нами уже нет: «Упокой, Господи, душу усопшей Александры, даруй ей Царствие Небесное и вечный покой». Но ее слово, слово чуткого, доброго, отзывчивого человека, доктора медицинских наук, профессора кафедры педиатрии Алтайского государственного медицинского университета, автора более чем 200 печатных работ, запомнится нам своими мудрыми профессиональными и житейскими наблюдениями. В своих советах и рекомендациях ее отличали милосердие к здоровым и больным людям, т.к. была по своей сути одновременно детским врачом и верующим православным человеком.

Эволюция взаимоотношений «врач – родители – ребенок» в российской педиатрии 

Планируя исследование о традиционных и современных аспектах взаимоотношений врача, ребенка и родителей в практике педиатра, мы и не предполагали, что «игроков» на историческом поле окажется больше, и что эволюция этих взаимоотношений примет столь неожиданное направление.

По свидетельству С.Ф. Хотовицкого в XVIII веке врачи предпочитали не лечить детей, т.к. считалось, что они неуправляемы, не могут соблюдать режим, им не помогают лекарства, а их заболевания непознаваемы. Поэтому как таковых детских врачей вообще не было и, следовательно, не существовало проблемы взаимоотношений между участниками лечебного процесса. Между тем, рождаемость в то время была высокой, но высока была и детская смертность, охватывающая все слои общества.

Впервые в Российской истории М.В. Ломоносов попытался решить проблему детского нездоровья, написав знаменитый трактат «О размножении и сохранении Российскаго народа» (1761 г.). К сожалению, это документ аналитического характера так и не попал к Императрице. В нем автор не просто обращал внимание на детскую смертность, но и предлагал меры по исправлению ситуации, строил прогнозы, облекая их в количественный прирост населения. Он писал: «Для избежания столь ужаснаго злодейства детоубийства и для сохранения жизни неповинных младенцев, надобно бы учредить нарочные богоделенные домы для невозбраннаго зазорных детей приему, где богоделенныя старушки могли б за ними ходить вместо матерей, или бабок». Забота о здоровье новорожденных детей могла бы, по мысли М.В. Ломоносова, воспрепятствовать их преждевременной смерти, пойти на пользу российскому государству: «Посему на каждый год будет рожденных полмиллиона, из коих в три года умрет половина, или еще по здешнему небрежению и больше, так что на всякой год достанется смерти в участие по сту тысяч младенцов, не свыше трех лет. Не стоит ли труда и попечения нашего, чтобы хотя десятую долю, то есть, 10 тысяч, можно было удобными способами сохранить в жизни?». Талантливый во всем, М.В. Ломоносов лечил собственных детей сам, тогда как в целом ими занимались, или, как раньше говорили, «их пользовали» опытные «бабки и повитухи».

Ломоносов Михаил Васильевич

Ломоносов Михаил Васильевич (1711-1765)

Колыбелью педиатрии в нашей стране явилась военная Медико-хирургическая Академия в г. Санкт-Петербурге, где были развернуты первые детские койки (1806 г.). Основоположником отечественной педиатрии как науки, считается Степан Фомич Хотовицкий (1796–1885 гг.)

Хотовицкий Степан Фомич

Хотовицкий Степан Фомич (1796-1885), основоположник педиатрии в России

Первое оригинальное отечественное руководство по педиатрии «Педиятрика» (1847 г.) принадлежит его перу, в котором были сформулированы следующие фундаментальные положения, лежащие в основе современной научной педиатрии:

заболеваемость и смертность в детском возрасте тесно связаны с образом жизни родителей;

основной задачей педиатрии является сохранение состояния здоровья у детей или возвращение состояния здоровья после болезни, для чего, прежде всего, важны предупредительные (профилактические) мероприятия, в частности, здоровый образ жизни родителей;

для успешного упражнения в педиатрических предметах необходимо требуется изучение всех прочих частей теоретической и практической медицины;

для успешной работы детскому врачу необходимы особенные дарования - врожденная привязанность и любовь к детям; существуют особенные профессиональные приемы врача-педиатра.

Иными словами, он утверждал о существовании особого характера взаимоотношений, как мы бы сейчас сказали, раздела профессиональной этики – деонтологии педиатра, отличающейся, к примеру, от деонтологии терапевта.

В Петербурге в 1834 г. была открыта первая в России и третья в мире специальная детская больница на 50 коек, ныне именуемая «Детская больница имени Н.Ф. Филатова». Через некоторое время (в 1842 г.) появилась вторая детская больница – в Москве, которой впоследствии также было присвоено имя Н. Ф. Филатова. Следующий этап развития службы ознаменован организацией в Медико-хирургической Академии первой в России кафедры детских болезней (1865 г.). В Московском университете создание аналогичной кафедры с небольшой амбулаторией и детской клиникой на 11 коек состоялось лишь в 1886 г. Все же основание этих кафедр оказало огромное положительное влияние на развитие педиатрии и подготовку врачей со специальными знаниями о детских болезнях. Итак, в России в ХIХ веке появились детские врачи, следовательно, появились и «взаимоотношения врача, родителей и ребенка».

В конце XIX – начале XX века отмечается подъем в развитии отечественной педиатрии, этому в значительной мере способствовала исключительно плодотворная деятельность двух крупнейших русских врачей – Н.Ф.Филатова в г. Москве и Н.П. Гундобина в г. Петербурге.

Н.Ф. Филатов призывал врачей видеть в детях не «маленьких взрослых», а изучать анатомо-физиологические особенности детского организма, при этом постоянно подчеркивая их значение в диагностике детских заболеваний. Эти взгляды они изложил в выдающемся по своему значению руководстве «Семиотика и диагностика детских болезней» (1895 г.). Характер его отношения к маленьким пациентам выражен в надписи на памятнике Н.Ф. Филатову – «Другу детей».

Филатов Нил Фёдорович

Филатов Нил Фёдорович (1847-1902), русский педиатр, основатель русской педиатрической школы

Н.П. Гундобин трудился на этом же поприще, но несколько в ином направлении – он стал одним из основателей и руководителей Союза борьбы с детской смертностью в России. Детские больницы возникали тогда лишь по частной инициативе отдельных лиц, частной благотворительностью они и поддерживались, вклад государственной в помощи был ничтожно мал.

Гундобин Николай Петрович

Гундобин Николай Петрович (1860-1908), основоположник возрастной анатомии и физиологии в педиатрии

В России к 1917 г. было всего около 30 детских больниц с общим числом коек 3300, причем для грудных детей больничных коек было очень мало. Наибольшая часть этих больниц была сосредоточена в г. Москве и г. Петербурге. Детская смертность в России долгие годы была выше 30%, намного превышая страны Европы, до пятилетнего возраста доживала лишь половина детей. К этому следует добавить, что общее количество собственно педиатров в России было ничтожным.

Существуют свидетельства положения дел в этой сфере. Например, в Рязанской губернии с населением около 2,5 млн. человек в 1912 г. отмечалось 5000 случаев тяжелой скарлатины и 3000 случаев дифтерии, давших 480 случаев крупа, в то время как уездные земские больницы имели всего две (?!) детских койки и ни одного врача-педиатра. Тогда далеко не все родители могли позволить себе пригласить детского врача. Если же приглашенный врач выносил вердикт, что болезнь неизлечима, то у родителей не возникало сомнений в верности сказанного, тогда они обращали свое упование к Богу и взывали в молитвах о Его помощи.

Достаточно характерным примером отношения к болезни ребенка и неблагополучному исходу заболевания является случай в семье графа Л.Н. Толстого. От брака Льва Николаевича с Софьей Андреевной родилось 13 детей, пять из них умерло в детстве. Имея такой жизненный опыт, он выразил в письме от 29 декабря 1900 г. поддерживающее понимание смерти своего внука (Льва). 

Л.Н. Толстой писал: «….Как ни сильно материнское чувство, есть чувство покорности перед волей Бога, которое должно быть поставлено выше его. Нет горя, которого нельзя было бы перенести, и которое не было бы благодетельно для души». В этом случае ребенка осматривал врач, в семье родственники со стороны матери тоже были врачами, но болезнь мозга, поразившая дитя, тогда не поддавалась лечению, потому и советовали матери не впадать в отчаяние и ропот. Эти слова выражали общие настроения людей, страдающих от горя, но принимающих эти страдания из рук Божиих. Таким было духовное осмысление болезни, взращенное на почве Православия.

Толстой Лев Николаевич

Толстой Лев Николаевич (1828-1910)

В те времена недоверие к возможностям медицины и способностям врачей исцелить болезни зачастую заставляло родителей искать чуда чудесного излечения ребенка. Так было со святой царственной семьей – наследник царской четы, св. цесаревич Алексей, был болен неизлечимой и смертельно опасной болезнью – гемофилией. В стремлении помочь ребенку, состояние которого не могли облегчить врачи, императрица обратилась к Распутину. «Чудотворец» искусно манипулировал царской четой, не в силах оказать реальную помощь. И в наше время также существуют заболевания или состояния, в которых пока еще врачи бессильны. Отчаяние родителей и сегодня толкает их в «объятия чудо-целителей», которые не только материально наживаются на чужом горе, но и нередко способствуют духовному повреждению родителей и страдальцев.

Практически отсутствие государственной педиатрической помощи сформировало общественный запрос к Церкви. Преподобномученицей Великой княгиней Елисаветой Феодоровной была основана в г. Москве Марфо-Мариинская обитель или, как ее называли, Обитель милосердия, в котором родилось Сестричество милосердия. По замыслу основательницы, а затем и настоятельницы Обители, сестры милосердия совмещали молитву, труд и помощь страждущим мирянам; неимущие люди могли найти себе здесь и утешение, и действенную помощь. При Обители была благотворительная больница, в которой работали известные московские врачи, оказывая квалифицированную, по тем временам, лечебную помощь, кроме того, на специальных курсах они обучали сестер милосердия основам медицины. Особое внимание отводилось подготовке к уходу за смертельно больными: им оказывался не только медицинский уход, но и духовная поддержка, сестры не обнадеживали мнимым выздоровлением, но помогали внести покой и мир в душу, готовящейся к переходу в Вечность.

св. великая княгиня Елисавета Романова

Св. преподобномученица великая княгиня Елизавета Федоровна Романова (1864-1918)

В настоящее время в Марфо-Мариинской обители существуют приют для девочек-сирот, благотворительная столовая, налажена патронажная служба. Совсем недавно (в октябре 2011 г.) там появилась новая форма работы – сформирована детская паллиативная выездная служба, осуществляющая обучение родителей уходу за неизлечимо больными детьми, а также помогающая в медицинском наблюдении за ними.

Марфо-Мариинская обитель в Москве

Марфо-Мариинская обитель в Москве

Развитие отечественной педиатрии шло одновременно с формированием основ профессиональной этики. Под председательством К.А. Раухфуса в 1912 г. в Петербурге состоялся 1-й Всероссийский съезд педиатров, а уже в следующем 1913 г. было организовано Всероссийское попечительство по охране материнства и младенчества. Результатом работы вновь созданного попечительства было привлечение благотворительных средств и открытие 9 женских и детских консультаций, 19 ясель на 550 мест, 30 молочных кухонь («Капля молока»). К.А. Раухфус, на праздновании 50-летия его врачебной деятельности, в своей речи выразил взгляд на миссию врача: «Переживания матери и судьба ребенка дали всей моей деятельности идеальное содержание, составляющее счастье моей жизни. Я всегда уважал звание врача и как мог старался развивать и поддерживать уважение к нему общества, и я пришел к убеждению, что успех его деятельности всецело зависит от уважения к нему и уважения врачей друг к другу».

Раухфус Карл Андреевич

Раухфус Карл Андреевич (1835-1915), инициатор строительства, один из авторов проекта и первый главный врач Детской больницы принца Петра Ольденбургского в Санкт-Петербурге

Кредо профессиональной деятельности врача-педиатра начала ХХ века включало, как видим, и положение блага пациента превыше всего, и уважение к своей профессии, и забота о формировании уважения общества к деятельности врачебного сообщества, и ценность высоконравственных отношений внутри врачебного коллектива. Все это составляет как раз то, что в настоящее время пытаются сформировать и утвердить с помощью основ профессиональной этики российского врача.

Новый период развития педиатрии начинается после Октябрьской социалистической революции. Охрана материнства и детства со временем стала представлять собой стройную систему государственных мероприятий, направленных на решение вопросов, связанных с охраной здоровья матери и ребенка, с детской заболеваемостью и смертностью, с организацией родовспоможения и охраной труда женщины. 

В 1918 г. создан отдел охраны материнства и детства, который начал свою деятельность с организации детских учреждений – домов матери и ребенка, детских консультаций и ясель. В советский период в нашей стране действовало более 10 тыс. детских поликлиник и более 10 тыс. женских консультаций, работало 94 тыс. детских врачей, достижения медицинской науки позволили резко снизить детскую заболеваемость, ликвидировать ряд патологий. Врач на «государевой» службе обязан был проводить санитарное просвещение населения, хотя заработная плата доктора была невелика, но авторитет в глазах родителей был еще традиционно высок.

Советская педиатрия

Церковь в это время была отделена от государства и социального служения. Укрепление материальной базы, несомненно, явилось положительным моментом развития службы, но духовное осмысление болезни, его роли в развитии личностей больного и врача, стал постепенно уходить из сознания масс.

В 1925 году был организован первый в мире Педиатрический институт в г. Ленинграде, ныне Педиатрический Университет, бессменно выпускающий в свет молодых врачей-педиатров, не исключая и годы блокады. Многие сотрудники института, прошлых лет и нынешние, являются учеными мирового масштаба. 

Например, профессор И.М. Воронцов является единственным в России педиатром, который удостоен чести быть действительным членом Королевского Колледжа Врачей Великобритании (FRCP). И.М. Воронцов всегда был не только теоретиком, но и отзывчивым на призыв больного, практиком. Коллеги вспоминают, что у него всегда находилось время для консультаций тяжелых пациентов, зачастую он добирался через весь город до больницы на метро. Если дело касалось больного ребенка, он был доступен в любое время суток любому врачу, любой матери. Примечательно, что он обладал уникальной способностью вникать в мнение лечащего врача и обязательно найти повод похвалить его. Высшей наградой для И.М. Воронцова было выздоровление ребенка, а высшим законом – благо больного. Всему этому он учил своих учеников.

Воронцов Игорь Михайлович

Воронцов Игорь Михайлович (1935-2007), профессор, врач-педиатр

Не случайно, что именно профессор И.М. Воронцов вместе с двумя другими известными учеными, детскими врачами – директором Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Л.М. Рошалем и директором Научного центра здоровья детей РАМН А.А. Барановым – отстоял существование педиатрии как науки, как отдельной специальности в отечественной медицине. На заре перестройки было много попыток «растворить» педиатров во врачах общей практики. И только благодаря авторитету этих трех людей, их человеческому мужеству и гражданской позиции удалось сохранить педиатрию в России.

Рошаль Леонид Михайлович

Рошаль Леонид Михайлович, советский и российский педиатр и хирург, общественный деятель, президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии


Баранов Александр Александрович

Баранов Александр Александрович, советский и российский врач-педиатр, доктор медицинских наук, профессор, действительный член РАМН и РАН, член Президиума РАН

Однако государственная система советского здравоохранения не вписалась в «экономически-ориентированную» новую Россию. В конце ХХ столетия в нашей стране происходило последовательное сокращение государственных финансовых обязательств по отношению к детскому здравоохранению, а контролирующие и регламентирующие функции над деятельностью врача, наоборот, стали усиливаться, не избегло этой законодательной регуляции и характер взаимоотношений врача, родителей и ребенка.

Согласно Федеральному Закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации », принятому в ноябре 2011 года, на прием к врачу любые родственники ребенка должны идти только со специальным письменным согласием, не требующим нотариального заверения. Необходимым является также выражение согласия на проведение целого перечня процедур и манипуляций с подписью только официальных представителей детей: родители, опекуны, усыновители или попечители. Если такой документ отсутствует, то в проведении УЗИ, кардиограммы или вакцинации врач имеет полное право отказать. Однако врач обязан принять ребенка без сопровождения папы или мамы и без наличия доверенности от них в случае, если ему уже исполнилось 15 лет.

В сложившейся ситуации взаимодействие врач – больной представляет интерес не только в результативном плане (насколько каждая сторона удовлетворена результатом взаимодействия), но и в плане процессуальном (как строится взаимодействие). С момента первого обращения к врачу родители ребенка имеют право получать всю информацию, которая отражает состояние здоровья их ребенка. Безусловно, отвечать на вопросы родителей – не любезность, а обязанность врача. Формулировка «право гражданина получать информацию в доступной для него форме» накладывает на медиков обязанность не только сообщать информацию, но и разъяснять ее так, чтобы родители поняли, о чем идет речь.

Лечащий врач, заведующий отделением, должностные лица организации здравоохранения предоставляют родителям или иному законному представителю несовершеннолетнего пациента информацию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его характере и прогнозе; планируемых методах лечения и связанном с ними рисках, и последствиях, о результате проведенного лечения и имеющихся осложнениях. Это первый этап работы с пациентом и его родителями.

Врач-родитель-ребенок

Вторым этапом является получение добровольного согласия на медицинское вмешательство. Отказ от того или иного метода лечения не влечет отказа от медицинской помощи, врач должен предложить другой вид помощи, правда, в большинстве случаев несоизмеримо менее эффективный. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного ст. 24, ч. 2, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов больного.

Перевод части медицинской помощи на платную основу обеспечил и новый понятийный аппарат – лечение ребенка выступает как медицинская услуга, в которой родители – заказчики, а врач – исполнитель. Услуга регламентирована строго ограниченным пространством, перечнем определенных лекарств, временными рамками – за установленные сроки «исполнитель» обязан оказать услугу качественно, неудовлетворенность «потребителя услуги» влечет наказание.

Все чаще встречаются родители, которые так увлекаются борьбой за свои права, что напрочь забывают, зачем собственно они с ребенком поступили в стационар – лечить ребенка. Следует заметить имеющееся в настоящее время своеобразное отношение к врачу – почему-то к нему не применяется «презумпция невиновности». В общественном мнении все чаще встречаются агрессивные настроения: врач заведомо становится вредоносен для больного, но при этом используемые родителями методы самолечения («народные» методы) вредить не могут.

Наблюдается и другая крайность. Некоторые родители, «неразумные ревнители веры» ждут, что дети будут исцелены скорее Богом, нежели врачом, потому отворачиваются от врача.

Внутренняя молитва и ожидание чуда характерны для любого человека. Однако христиане-миряне, при посещении их болезни, зовут врача и взывают к Богу. Это отношение к болезни и лечению изложено в основополагающем документе Церкви «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви».

Поскольку в новых экономических условиях из педиатрии, как и из медицины в целом, вычленяется ее гуманистическая составляющая, то надежды возлагаются на голос Церкви, которая поможет осмыслить страдания людей и, пользуясь славными традициями Марфо-Мариинской обители, активно включиться в социальное служение.

Суворова Александра Владимировна

д.м.н., профессор кафедры педиатрии Алтайского государственного медицинского университета


Возврат к списку

Работа портала «issop.info» осуществляется по благословению митрополита Барнаульского и Алтайского Сергия. Сайт не является официальным приходским или церковным изданием. Православный информационный портал «issop.info» ставит перед собой задачу показать пользователям интернета истинность, красоту и глубину Православия. Если вы хотите задать вопрос или высказать свое мнение по поводу сайта или статей, напишите нам на почту opv-ak@yandex.ru.

© 2018-2021 issop.info - российский православный информационный портал. Мнение авторов материалов не всегда совпадает с мнением редакции.
При перепечатке ссылка на issop.info обязательна.
Православное христианство.ru. Каталог православных ресурсов сети интернет